실손보험의 경우 국민의 약 75%인 3,900만 명이 가입한 보험입니다. 소위 실비보험이라 하는 이 실손의료보험의 세대별 차이점을 비교해 보고 특징과 장단점을 종합해 보고, 21년 7월부터 시작한 4세대 실손보험으로 갈아타는 게 나을지 확인해 봅시다!
실손의료보험 세대별 차이 및 특징과 장단점
실손의료보험 세대별 특징
| 가입시기 | ~ 2009.9월 이전 | 2009.10 ~ 2017.3 | 2017.4 ~ 2021.6 | 2021.7 ~ 현재 |
| 명칭 | 1세대 : 구 실손 (표준화 이전 실손) |
2세대 : 표준화실손 | 3세대 : 착한실손/ 신실손 | 4세대 |
| 자기부담금 | 손해보험 : 0% 생명보험 : 20% |
선택형 : 10% 표준형 : 20% |
급여 :10~20% 비급여 : 20%, 특약 3종 : 30% |
급여 : 20 % 비급여: 30% |
| 재가입주기 / 갱신주기 | 80세 또는 100세까지 / 갱신 3년 or 5년 > 정확한 것은 자기 보험증서에서 확인하기! |
선택형 : 100세까지 표준형 : 15년 / 갱신주기 3년 or 15년 > 정확한 것은 자기 보험증서에서 확인하기! |
15년 / 갱신 주기 1년 |
5년 / 갱신주기 1년 |
| 세대별 보험료 |
330% (4세대 100% 기준) |
190% | 110% | 100% |
| 입원 : 최대 5천만 원 통원 : 최대 30만 원 (외래 25만 원 + 처방5만 원) |
입원 : 최대 5천만 원 통원 : 최대 30만 원 외래와 처방전(약제) 따로 계산 x 통원으로 묶어서 계산. |
|||
| 보장한도 | 입원 : 최대 1억 통원 : 최대 30만 원 (외래 25만 + 처방 5만) |
*비급여 3종 및 비급여 특약 - 비급여 주사치료 250만 /50회 - 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 350만/ 연 50회 -비급여 MRI,MRA영상진단 300만 원 |
*비급여에 한해 별도 통원 횟수 추가 |
|
| 특징 | 자기부담금 없음! | 1. 상품표준화 2. 자기부담금 도입 |
1. 기본형과 특약 분리 2. 2년 무사고 할인 10% |
1. 급여(주계약)와 비급여(특약)분리 2. 비급여 이용량에 따라 보험료 할인・할증 (-5% ~ 300%) 3. 2년 무사고 할인 10% |
| 가입비중 (20년 말 %) |
24.4% | 53.7% | 20.3% | |
| 자기부담금 한도 | 연간 200만 원 *계약일자가 연 기준일입니다. | 연간 200만 원 단, 급여에만 적용. |
||
*위의 특징들은 세대별 대략적인 특징입니다! 특히 1, 2세대 실비보험의 경우 표준화 과정을 거치는 과도기였기에 같은 세대라하더라도 그 안에서 자주 바뀌었습니다. 그렇기 때문에 참고로만 봐주세요! 가장 정확한 것은 본인이 가입한 보험 약관을 확인하는 것!
✓ 혹시나 실비보험이 무엇인지 잘 모르신다면 아래 글을 먼저 읽어보시길 추천드립니다! 3세대 실비환급금 실제 계산 과정도 담겨 있습니다!
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4세대 실비보험(실손의료보험) 자기부담금 및 보험 환급금 계산하는 방법 (입원, 통원)
4세대 실비보험(실손의료보험) 자기부담금 및 보험 환급금 계산하는 방법 (입원, 통원)
실비보험이 21년 7월부터 4세대로 바뀌었습니다. 그러면서 여러 가지로 바뀐 점들이 눈에 띄고 있는데요. 오늘은 4세대 실비보험의 자기 부담금 및 실비보험 환급금을 계산하는 방법에 대해서 구
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4세대 실손의료보험 주요 특징
4세대 실손보험 출시하게 된 이유
실손보험이 99년도에 처음 도입된 이후 약 3,900만 명의 국민이 가입(20년 말)하여 제2의 건강보험으로 볼 수 있게 되었습니다. 이런 상황에서 의료비 부담은 줄이고 의료보장 혜택은 늘리는 과정에서 손해율(보험금/보험료)이 상승하고 보험료가 인상되는 운용상의 어려움이 발생! 그래서 지속가능하도록 보장체계를 합리적 개편한 것이 4세대 실손보험이라고 합니다!
4세대 실손의료보험 주요 내용
이번 4세대 실손의료보험의 핵심 내용입니다. 더욱 자세한 내용은 아래에서 설명해놓았으며 4세대로 전환을 해야 하는지 유지해야 하는지 결론이 궁금하신 분은 맨 아래 한줄 요약에서 확인하세요!
특징1. 보장범위 변경. 급여 : 확대, 비급여 : 축소
- 불임관련 질환과 선천성 뇌질환 등에 대한 보장이 확대되었습니다.
- 하지만 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목은 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한되었습니다. 도수치료와 영양제 지급보험금이 실손보험 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 65%를 차지한다고 합니다. 하지만 쓰는 입장에선 축소된 게 아쉬울 따름입니다!
도수치료의 경우 3세대에서는 연간 50회가 가능하지만 4세대에서는 10회마다 효과가 있다는 것을 확인한 후에 가능합니다. 영양제와 비타민도 안 되는 것은 아니지만 3세대보다는 까다로워졌기에 소비자 입장에서는 별로이긴 합니다.
특징2. 비급여 특약분리
- 3세대 실손보험의 도수치료와 영양제로 인한 과잉의료이용을 억제하기 위해서 3세대 주계약의 포괄적 보장구조(급여+비급여)를 4세대에서는 급여와 비급여로 분리하였습니다. 이게 뭐 큰 대수냐 생각하실 수 있는데요. 이는 큰 차이를 만들어냅니다. 아래에서 왜 그런지 살펴보겠습니다.
특징3. 비급여 보험료차등적용
- 가입자간 보험료 부담의 형평성 문제를 해소하기 위해서 비급여 의료이용량과 연계하여 보험료를 차등 적용합니다.
- 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 5등급으로 구분하여 비급여(특약)의 보험료가 할인・유지・할증됩니다.
*주계약와 비급여 특약까지 함께 가입한 경우 비급여 특약 보험료는 전체 보험료의 60% 수준.
> 개인적인 생각을 붙여보자면 도수치료와 영양제 비급여 보험금 지급액이 100만 원을 넘어가게 받는 사람들이 있기 때문에 개정이 된 것이겠죠? 소위 나일롱 환자들은 걸러지겠지만 정말 아파서 병원을 다니시는 분들에게는 역효과가 나타날 것 같습니다. 그러면서도 100% 할증이 붙는다면 2배 인상인 것이죠? 그래도 다행인 것은 '비급여 특약 보험료에만' 할증이 붙는 것이기에 전체 보험료에 할증이 붙는 것이 아닙니다. 4세대 실손보험료 자체가 적은 것을 생각하면(현재 약 1만 2천 원) 사용한 만큼 보험료가 상승하는 것이니 합리적으로 보이기도 합니다.
- 보험료 할인율은 5% 내외이며 현행 3세대 실손 기준 시뮬레이션 결과 할증구간 (3~5구간) 대상자는 전체 가입자의 1.8%
- 할인, 할증은 21년 7월 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용된다 하니 24년 7월부터 적용되겠습니다.
> 4세대 보험료 자체가 12,000원 대이기에 할증이 되면 최대 4배이니 48,000원이죠? 여러분 이렇게 계산하시면 안됩니다!
보험료 할증이 전체 보험료에 할증이 붙는 것이 아니라 '비급여 특약'에만 할증이 붙습니다. 그러니 첫 보험 가입 후 최대 300% 할증이 붙는다면 34,400원 정도입니다. 주계약와 비급여 특약까지 함께 가입한 경우 비급여 특약 보험료는 전체 보험료의 60% 수준이기 때문이죠.
직년 1년간 전체 비급여 보험금을 300만 원 이상 받았기 때문에 그에 비하면 보험료가 그렇게 비싸 보이진 않는다 생각이 들기도 합니다. 하지만 제3자 입장이 아닌 소비자 입장에서는 할증되었다는 것이 기분 나쁘기도 합니다. 비용적인 면에서도 기존 실손보험에서 전환할지 아니면 유지할지는 현재 보험료와 병원 가는 빈도수를 따져봐야 할 것 같네요!
특징 4. 소비자보호장치
- 의료취약계층은 중증 질환의 치료를 위해 신의료기술 등 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외됩니다. 이분들은 할증 안 붙습니다!
- 현행 무사고 할인제도는 그대로 유지되어 2년간 비급여 보험금 미수령 시에는 비급여 차등에 따른 할인(약 5% 내외)과 무사고 할인(10%)을 중복 적용받을 수 있습니다.
*무사고 할인제도란
직전 2년간 비급여 보험금(4대 중증질환 치료를 위한 보험금은 제외) 미수령 시 차기 1년간 보험료 (급여(주계약)+비급여(특약))의 10%를 할인해 주는 제도.
특징 5. 자기부담비율 및 통원공제금액
우리가 가장 중요하게 봐야 할 부분이죠. 이 부분이 4세대로 전환하느냐 현재 세대 실손보험을 유지하느냐를 가르는 중요한 분수령입니다.
예를 들어보면 20만 원의 병원비가 나왔으며 병원은 병원급, 비급여성 병원비라고 가정하겠습니다.
외래 의료기관별 공제금액 :의원급은 통원 공제금액이 1만 원, 병원급은 1.5만 원, 상급 및 종합병원은 2만 원입니다.
★먼저 알고 읽으셔야 합니다! 예시처럼 전부 비급여성만 나오는 경우는 없습니다. 급여성인 기본 진료비가 어느 정도 나오지만 단순 비교를 위해서! 또한 실제로 2,3,4세대실비 통원 공제 금액은 아래 외래 의료기관별 정액금액과 본인부담금액 중 더 비싼 금액이 공제비용입니다.
세대마다 다른데 경우마다 각각 적을 수 없어서 단순 비교로 외래 병원별 정액금액만 빼는 것으로 계산했습니다! 실제 환급비 계산과정과 유사하지만 실비 세대마다 방법 조금씩 다르기 때문에 정확한 방법은 아님을 아시고 아래 예시를 읽어주세요!)
실제 3세대 실비 외래 환급금 계산 방법은 아래 글에서↓
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예시 1.
3세대 실손보험의 환급금 : 병원비 20만 원, 통원공제금액은 1.5만 원 → ( 20만 원 - 1.5만 원 )*90% = 16만 6500원
예시 2.
4세대 실손보험의 환급금 : 병원비 20만 원, 통제공제금액은 1.5만 원 → (20-3)*70% = 11만 9000원
환급금이 47,500원 차이가 나게 됩니다. 겨우 그 정도라는 생각이 드신다면 아래에서 보험료를 비교해보세요!
보험료를 비교해 보면 차이가 더욱 명백히 보이시죠? 3세대가 착한 실손이라고 불리는 이유입니다. 4세대에 비해서 보험료는 10% 밖에 안 비쌉니다. 하지만 자기 부담비율 10%의 차이가 환급금에서는 적게는 몇 만 원, 비급여 비용이 크면 클수록 더욱 많이 차이 나겠죠.
또 3세대와 4세대 실제 보험료 차이는 달에 약 1,400원 차이입니다. 하지만 받는 금액의 위의 예시만 보더라도 약 5만 원 차이가 납니다. 단순 예시라 그런 것 아니냐 생각하실 수 있을 텐데 저 예시는 제 실제 사례입니다! 실제 비급여 병원비 17만 원에 급여성 병원비까지 합해서 213,000원이 나왔거든요. 제가 실제로 환급받은 사례가 궁금하시다면 아래 글에서 확인해 보세요!
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특징 6. 재가입주기 단축
- 재가입주기가 3세대 실손보험은 15년이지만 5년으로 단축됩니다. 단축 이유는 건강보험정책 등 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있기 위해서랍니다.
- 보험계약자는 재가입 시 별도 심사 없이 재가입할 수 있으며, 장기입원, 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장됩니다!
>> 단점으로 볼 수 있는 부분입니다. 재가입시기를 3세대와 비교해서 보면 3세대 재가입주기는 15년입니다. 이 말은 처음 보장 내용이 15년까지 쭉 가는 겁니다. 하지만 4세대는 재가입 주기가 5년이죠. 5년 뒤에는 보장 내용에 변경이 있을 수 있다는 말이죠. 정부와 보험회사 입장에서는 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있는 장점이 있다고 하지만 소비자 입장에서는 글쎄요. 계약시 보장한 내용이 나중에 더 안 좋게 바뀌게 될 수도 있기 때문에 단점으로 보입니다.
특징 7. 보험료 수준이 10 ~ 70% 저렴
- 4세대 실손은 자기 부담률 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험의 보험료 대비 10 ~ 70% 저렴합니다.
- 일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것으로 기대
4세대 실손보험 전환절차
무심사 원칙 전환 가능하며 6개월 내 무사고시 4세대 전환 철회 가능합니다!
★하지만 함정카드가 있습니다. 계약 전환 후 3개월이 지난 상황에서 보험금 지급 사유가 발생하지 않아야 한다고 합니다.
예를 들어 1세대 실손을 유지하다가 보험사 권유로 4세대로 전환하신 분이 계십니다. 한방치료비도 보상이 된다 해서 전환했지만 막상 한방치료비 환급을 신청하니 거절 당한 것이죠. 그래서 금감원을 통해 전환 철회를 신청했지만 한방치료비 실손 청구를 했기 때문에 즉, 보험금 지급 사유가 발생했기 때문에 불가하다고 한 것이죠.
개인적으로 보험료가 저렴하다는 함정에 빠져서 1,2세대 실손보험에서 전환하시는 일이 없기를 바랍니다! 꼭 따져보셔야 합니다!
- 기존 상품 가입자는 일부 사항을 제외*하고는 별도 심사 없이 4세대 실손으로 전환할 수 있습니다.
*심사대상인 경우
①보장종목 확대 시(상해 → 상해+질병, 질병 → 상해+질병),
②신규로 보장확대된 질환 중 심사가 필요하다고 예외적으로 인정된 경우(직전 1년간 정신질환['16년부터 보장] 치료이력 있는 경우)
③계약전환청약을 철회한 이후 재차 전환을 청약하는 경우 등
> 정신질환 치료이력이 있는 경우는... 전환 및 재가입이 쉽지 않으니 잘 상담해 보시길 바랍니다.
- 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우에는 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다!
- 4세대 실손으로 전환하더라도 전환 전 계약(3세대 실손)의 무사고 할인 적용*을 위한 무사고 기간을 인정받을 수 있습니다.
*무사고 할인 적용 제도란
: 직전 2년간 무사고시 차기 1년간 보험료의 10%를 할인해 주는 제도.
- 이미 전환 전 계약에서 무사고 할인을 적용받고 있는 경우에는 전환시점부터 1년간 다시 보험료 할인을 받을 수 있습니다.
결론
제삼자의 입장에서 본 4세대 실손보험은 장단점이 명확합니다. 장점은 저렴한 보험료입니다. 하지만 단점은 저렴해짐에 따라 높아진 자기 부담률입니다. 자기 부담률과 할증제도 덕분에 보험료가 저렴해진 것으로 볼 수 있긴 하죠.
자 그럼 내가 4세대 실손보험으로 전환을 해야 하나? 결정하는 중요한 요인은 아래 2가지입니다.
1. 본인의 현재 보험료 수준
2. 본인이 병원을 얼마나 자주 가는지 (건강 수준)
> 1세대 실손보험을 갖고 계신 분들의 경우 갱신되면서 보험료가 10만 원 이상이 되신 분들도 많으실 겁니다. 보험료가 비싸졌지만 자기 부담률이 0%인 것이 큰 장점이죠. 그러니 본인 건강 수준이 좋지 않고 병원을 자주 다니시는 분이라면 유지하는 것 훨씬 낫습니다. 1세대 실손에 비해 4세대의 실손보험은 단점이 너무 뚜렷합니다! 자기 부담률이 20~30%나 되니까요! 더군다나 비급여는 모두 특약!
> 2세대 실손보험을 갖고 계신 분들은 비급여 병원비도 자기부담률이 10%(선택형인 경우)밖에 되지 않고 현재 보험료가 4세대 보험료에 비해 2배 비싼 정도이기 때문에 유지하는 것이 좋아 보입니다. 4세대 실손보험의 비급여 자기 부담률은 30%입니다!
> 3세대 실손보험을 갖고 계신 분들은 유지하세요! 3세대를 괜히 착한 실손이라고 부르는 게 아닙니다.
한 줄 요약.
> 3세대 실손보험이라면 유지!
> 1,2세대 실손보험은 병원을 얼마나 자주 다니는지를 따져보고 유지 또는 '전환'신청하기! 전환신청입니다! 해약 후 재가입이 아닙니다! 잘 구분하셔야 해요!
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