실비보험이 21년 7월부터 4세대로 바뀌었습니다. 그러면서 여러 가지로 바뀐 점들이 눈에 띄고 있는데요. 오늘은 4세대 실비보험의 자기 부담금 및 실비보험 환급금을 계산하는 방법에 대해서 구체적으로 알려드리겠습니다!
4세대 실비보험 (실손의료보험) 자기부담금 및 환급금 계산하는 방법
4세대 실비보험이 나오면서 그 이전세대들과는 확실히 자기부담률이 상승하였습니다. 또 조금 더 계산할 것도 많아졌는데요. 어떻게 계산을 해야 하는지 알아보겠습니다.
4세대 실비보험 구성
개정된 4세대 실비보험(실손보험)은 주계약과 특약으로 이루어져 있습니다. 3세대에서는 주계약에 급여와 비급여가 함께 있었지만 4세대에서는 비급여가 특약으로 빠지게 되었습니다. 또 위의 표에는 나와 있지 않지만 3세대의 특정 비급여 3종이 4세대에도 존재합니다.
그러니 4세대 실비보험의 구성은 ①기본계약 (질병급여, 상해 급여) ②선택계약( 질병 비급여, 상해 비급여) ③ 선택계약 (비급여 3종 치료)으로 이루어져 있습니다.
4세대 실비보험 자기부담률과 통원공제금액
보시다시피 4세대에 들어서는 3세대와 비교하여 자기부담률이 10% p 상승한 것을 볼 수 있습니다. 통원공제금액도 3세대에서는 외래와 처방조제(약제)를 따로 보상하였지만 4세대에서는 통원으로 통합되었습니다. 외래 따로 약값 따로 계산하지 않고 모두 합쳐서 계산하는 것이죠.
위원, 병원은 1만 원, 상급병원, 종합병원은 2만 원인 것을 기억해 주세요!
4세대 실비보험 본인부담금액 구하는 방법
1. 입원
급여성 비용의 20%, 비급여성 비용의 30%를 본인이 부담합니다. 반대로 나머지 80%와 70%는 실비보험에서 나온다는 소리죠!
2. 통원
3세대와 달리 외래와 처방조제가 통합되었다는 것을 기억해 주세요!
우선 '통원 공제금액'이란 보험금을 받을 수 있는 최소한의 의료비입니다.
위 표에서 통원 공제금액이 병・위원급은 최소 1만 원, 상급・종합병원은 최소 2만 원이란 의미는 각 병원에서 적어도 1만 원 , 2만 원 이상의 병원비가 나왔을 때 보험금 청구가 가능하다는 말입니다.
① 통원 급여 (자기부담률 20%)
의원 or 병원(통원공제금액 1만 원)을 다녀온 외래비용 + 처방조제(약값)의 합산액의 20% VS 1만 원 중 더 큰 금액이 본인이 부담할 금액입니다.
만약 상급병원이나 종합병원을 다녀왔다면 1만 원이 아닌 2만 원과 비교하시면 됩니다.
② 통원 비급여 (자기부담률 30%)
외래 비급여 비용 + 조제비 비급여 비용 합산액의 30% VS 3만 원 중 큰 금액이 본인부담금입니다.
> 이 소리는 비급여는 외래 비급여 + 조제(약) 비급여 합계액이 최소 3만 원 이상은 되어야 청구가 가능하다는 말입니다.
③ 비급여 3종 치료 : 도수치료 ・체외 충격파・ 증식치료 / 비급여 주사/ 비급여 MRI, MRA 영상진단
통원 비급여와 같습니다.
외래 비급여 비용 + 조제비 비급여 비용 합산액의 30% VS 3만 원 중 큰 금액이 본인부담금입니다.
이렇게 보면 헷갈리실 것 같아 구체적인 예시를 보여드리겠습니다!
4세대 실비보험 환급금 예시
예시 1. 의원을 다녀왔고 병원비는 5만 원이 나옴(급여 1만 원, 비급여 4만 원). 약값은 1만 원 ( 급여 1만 원, 비급여 0원)
> 의원이니 통원 공제금액은 1만 원.
> 급여 공제 : 1만 원 vs 급여 비용 합산액의 20% 중 큰 금액
> 비급여 공제 : 3만 원 vs 비급여 비용 합산액의 30% 중 큰 금액
①급여 공제
의원 급여 1만 원 + 약값 급여 1만 원 = 2만 원
1만 원 vs 4,000원 (2만 원 x 20%) 중 1만 원이 더 크니 본인부담금액은 1만 원이며, 내가 낸 병원비(급여 금액 2만 원)에서 본인부담금 1만 원을 뺀 1만 원을 보험사에서 지급.
②비급여 공제
의원 비급여 4만 원 + 약값 비급여 0원 = 4만 원
3만 원 vs 12,000원 (4만 원 x 30%) 중 3만 원이 더 크니 본인부담금액은 3만 원이며, 내가 낸 병원비(비급여 4만 원)에서 본인부담금 3만 원을 뺀 1만 원을 보험사에서 지급.
그러니 병원비 6만 원을 내고 2만 원을 보험사에게 돌려받게 됩니다.
예시 2. 상급병원 다녀왔고 병원비는 15만 원( 급여 5만 원, 비급여 10만 원 ) 약값 3만 원 ( 급여 1만 원, 비급여 2만 원)
> 상급병원이니 통원 공제금액은 2만 원.
> 급여 공제 : 2만 원 vs 급여 비용 합산액의 20% 중 큰 금액
> 비급여 공제 : 3만 원 vs 비급여 비용 합산액의 30% 중 큰 금액
①급여 공제
상급병원 급여 5만 원 + 약값 급여 1만 원 = 6만 원.
2만 원 vs 12,000원 (6만 원 x 20%) 중 2만 원이 더 크니 본인부담금액은 2만 원이며, 내가 낸 병원비(급여 금액 6만 원)에서 본인부담금 2만 원을 뺀 4만 원을 보험사에서 본인에게 줍니다..
②비급여 공제
상급병원 비급여 10만 원 + 약값 비급여 2만 원 = 12만 원
3만 원 vs 36,000원 (12만 원 x 30%) 중 36,000원이 더 크니 본인부담금액은 36,000만 원이며, 내가 낸 병원비(비급여 12만 원)에서 본인부담금 36,000원을 뺀 84,000원을 보험사에서 본인에게 지급.
그러니 병원비 18만 원을 내고 124,000원을 보험사에게 돌려받게 됩니다.
혹시나 비급여 3종 (도수치료 ・체외 충격파・ 증식치료 / 비급여 주사/ 비급여 MRI, MRA 영상진단)도 받으셨다면 이 비급여 3종 비용만 따로 떼어서 계산하시면 됩니다. 방법은 비급여 공제와 똑같이 외래 비급여 비용 + 조제비 비급여 비용 합산액의 30% VS 3만 원 중 큰 금액이 본인부담금입니다.
그러니 비급여 3종치료도 받으셨다면 계산은 ①급여 계산, ②비급여 계산, ③비급여 3종 계산으로 최대 3번을 해야 하는 것이죠.
마지막으로 4세대 실비보험부터는 비급여 보험료를 차등적용하여서 이용 금액이 많다면 보험료를 최대 4배까지도 할증이 붙게 됩니다! 4세대 실비보험의 특징 및 이전세대 실비보험과의 차이점들이 궁금하시다면 아래 글도 한번 읽어보세요!
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