[보험팁] 실손보험(실비보험) 연간 자기부담금 한도 200만 원이란? 4세대 실비보험에서 바뀐 부분은? feat.실비보험의 중요성

실손보험이 실비보험인 것은 다들 이제 아시겠죠? 실손의료비보험이 정확하지만 어쨌든! 오늘은 실비보험에서 연간 자기부담금 한도 200만 원이 무엇인지를, 그리고 4세대 실비보험에서 바뀐 연간 자기부담금 한도 200만 원에 대해서 알려드리겠습니다!

 

 

  실손의료비보험의 연간 자기부담금 한도란

우선 실손의료비보험이 무엇인지, 아직도 실비보험과 실손보험이 다른 것인지 알고 계시다면 아래 글을 먼저 읽고 오시면 됩니다!

또 3세대 실비보험이 어떻게 계산되는지도 아래 글에서 자세히 설명하고 있습니다!

 

[보험팁] 실손보험? 실비보험? 다르다고 알고 계시다면 클릭! 실손의료보험이 무엇인지 알려드려요

[보험팁] 실손보험? 실비보험? 다르다고 알고 계시다면 클릭! 실손의료보험이 무엇인지 알려드려

 

 

 

 

  연간 자기부담금 한도란? 

사실 많은 분들이 모르고 계셔도 괜찮습니다. 몰라도 되지만 알고 계셔서 나쁠 것도 없긴 합니다! 또 간혹 해당되시는 분들이 계시기 때문에 설명 시작하겠습니다! 

 

우선 연간 자기부담금 한도는 본인 실비가 몇 세대이든 간에 200만 원입니다. 그럼 이것이 무엇인지 알려드릴게요. 

 

자기부담금-예시-영수증

 

위 영수증이 무엇인지 모르신다면 위에 링크 걸어 둔  '[보험팁] 실손보험 실비보험 다르다고 알고 계시다면... 어쩌고'를 한번 보고 오시면 이해가 편하실 겁니다. 

 

 

 

 위의 진료비 총액 4천만 원은 '본인이 낼돈 + 공단에서 내준 돈'의 합입니다. 환자부담 총액 2천만 원이 본인이 병원에 낼 병원비입니다. 실비가 무엇의 줄임말이라고 했는지 위의 글에서 했던 말 기억하시죠? 그러니 2천 만원에 대해서 실비 청구를 보험사에 하면 됩니다. 그런데 만약 실손보험(실비보험)에 가입하지 않았다면? 2천만 원을 본인이 100% 부담을 해야합니다. 그러니 실비보험 가입이 필수라는 것이죠. 자 다시 사족은 제치고 본론으로 가봅시다.

 

 

 

  본인부담금 계산하기

본인부담금-예시

 공단부담금도 2천만 원이라헷갈리시면 안 됩니다. 공단부담금은 우리가 가입한 건강보험공단에서 부담하는 것입니다. 자 이제 입원비에 뭐 다른 치료비에 덕지덕지 붙어서 2천만 원이 본인부담금인 것은 알았습니다. 본인부담금 2천만 원은 급여의 본인부담금 700만 원과 비급여의 800만 원, 500만 원의 합입니다. 

 

3세대 실비를 기준으로 설명드리면 급여는 90% 환급, 비급여는 80%, 비급여 특약은 70% 환급을 받습니다. 반대로 말하면 급여 10%, 비급여 20%, 비급여 특약 30%는 돌려주지 않는다는 말입니다. 

 

(세대별 환급률이 궁금하시다면 아래 글에서 확인하세요.)

실손의료보험 1세대, 2세대, 3세대, 4세대 차이 비교 특징 및 장단점 총정리! 4세대로 갈아타야 하나?!

 

 

이제 위 영수증의 자기부담금이 얼마인지 계산해 보겠습니다. 

 

급여 90% 환급을 받으니 700만 원 X 90% = 630만 원.

비급여는 80%(비급여특약은 70%이지만 이해를 돕기 위해 비급여 상황만 발생했다고 가정)이니

1300만 원 X 80% = 1040만 원. 

 

(급여 90%)630만 원 + (비급여 80%) 1040만 원 = 1670만 원 지급받게 됩니다. 

 

 

 

 

 

다시 말해서 본인이 병원비 2천만 원을 내고 실비에서 1670만 원을 돌려받게 되니 실제로 본인이 낸 돈은 330만 원인 것입니다. 그런데 이 상황에서는 실제로 이것보다 덜 내게 됩니다. 

 

여기까지 이해가 가셨죠? 그렇다면 왜 덜 내게 되는지 알아보겠습니다.

 

 

 

  연간 자기부담금 한도 200만 원

 

'급여 중 본인부담금 10% + 비급여 20% 해당액의 합이 계약일 또는 계약해당일로부터 *연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과금액을 보상'
*여기서 말하는 연간은 계약일이 기준입니다.

3세대 실비는 급여 90%, 비급여 80%를 환급해 주며 반대로 말하면 급여 10%와 비급여 20%를 돌려주지 않는 것이라고 설명했습니다. 위에서 안 받는 급여 10%와 비급여 20%의 합이 얼마입니까? 330만 원입니다. 연간 자기부담금 200만 원을 초과했습니다. 이 초과한 부분에 대해서는 보험사가 100% 지급을 해주게 됩니다.

 

그러니 최종적으로 보험사에게 1670만 원 + 130만 원(200만 원 초과분 100%) = 1800만 원을 지급받게 되는 것이죠. 

 

 

 

 

  굳이 몰라도 상관 없다 말한 이유

본인부담금 200만 원을 초과하는 것이 쉽지 않습니다. 실제로 제가 수면마취를 3시간 넘게 하는 큰 수술을 했습니다. 얼굴뼈가 다 부러지는 사고를 당했었습니다. 이때 우리나라가 정말 의료보험이 잘 되어 있구나를 느꼈습니다. 퇴원 내내 1인 실을 썼는데 병원비를 내고 실비보험 청구를 하니 실제로 제가 든 돈은 100만 원 정도였습니다. 이 마저도 다른 보험에서 나온 것들로 채워졌고요. 

 

결론은 하나의 질병과 하나의 사고로 본인부담금 200만 원이 넘기란 정말 어렵다는 것입니다.

 

공단에서 점점 더 비급여의 영역에 있던 것들을 급여 영역으로 가져가기도 하기에 더더욱 어렵다는 점! 그래서 사실 몰라도 상관없다 말한 것이죠. 더군다나 원인 하나당 한도가 5천만 원이기에 원인이 다르면 한도가 각각 부여됩니다. 또 면책기간이 지나면 한도가 다시 충전이 됩니다. 그렇기 때문에 정말 정말 어려운 것입니다. 

 

 

 

  4세대 실비보험에서 바뀐 부분은?

 

4세대 실비보험에서 바뀐 부분은 연간 자기부담금 한도의 영역이 이제 급여 부분에만 해당한다는 것입니다. 

 

'급여 중 본인부담금 20% 해당액이 계약일 또는 계약해당일로부터 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과금액을 보상'

 

비급여 치료에는 해당이 되지 않으니 본인 부담금 200만 원을 넘기란 이제 거의 불가능하지 않을까 생각합니다. 

 

 

 

 위와 같은 병원비 영수증으로 구체적인 예를 보여드리겠습니다.

4세대 실비의 경우 같은 영수증이더라도

급여 700만 원 x 80% + 비급여 1300만 원 x 70% = 560만 원 + 910만 원 = 1470만 원을 보험사로부터 환급받게 됩니다.

자기부담금 한도를 계산해 보면 급여의 본인부담금 20% = 140만 원이라 200만 원을 초과하지 않죠. 

 

 

만약 1~3세대처럼 4세대도 비급여 본인부담금도 포함이라는 조항이 있었다면,

급여 700만 원 x 20% = 140만 원, 1300만 원 x 30% = 390만 원으로 급여와 비급여 합이 도합 530만 원이 되겠죠. 그랬다면 연간 자기부담금 한도 200만 원을 초과한 330만 원 100%를 같이 환급받았을 겁니다. 그렇다면 1470만 원이 아닌 1800만 원을 받았을 겁니다. 

 

 

이렇듯이 우선 기존의 1~3세대 실비보험에서도 연간 자기부담금 200만 원을 넘기기가 쉽지 않았지만, 4세대에서는 급여의 20%의 금액이 200만 원을 넘어야 하니 더더욱 어려워졌습니다. 자기부담금 200만 원을 넘기 쉽지 않다 하더라도 해당하시는 분들이 계셨을 텐데 4세대 실비를 가입하신다면 거의 없다고 보시면 되지 않나 생각이 듭니다!

 

 

 

---

< 같이 보면 좋은 글 >

 

실손의료보험 1세대, 2세대, 3세대, 4세대 차이 비교 특징 및 장단점 총정리! 4세대로 갈아타야 하나?!

실손의료보험 1세대, 2세대, 3세대, 4세대 차이 비교 특징 및 장단점 총정리! 4세대로 갈아타야 하

 

여신금융협회 카드포인트 통합조회 후 현금화하기 (사기?)

여신금융협회 카드포인트 통합조회 후 현금화하기 (사기?)

[숨은 돈 찾기] 미환급된 평균 보험금이 30만원?!? 내 실손의료보험 전부 한 번에 쉽게 조회하는 방법 (환급 가능한 병원비, 약값 조회하기, 라이프캐치)

[숨은 돈 찾기] 미환급된 평균 보험금이 30만원?!? 내 실손의료보험 전부 한번에 쉽게 조회하는 방

[실제 후기] 미환급된 실손의료보험 전부 조회하고 한번에 신청하는 방법과 꿀팁! 보험사 직원과 연락할 필요 없음!

[실제 후기] 미환급된 실손의료보험 전부 조회하고 한번에 신청하는 방법과 꿀팁! 보험사 직원과

내가 가입한 보험 통합조회 방법

내가 가입한 보험 통합조회 방법